RICHTLIJN CLIËNTENDOSSIER:
Om gegevens van cliënten op een juist wijze vast te leggen dient een cliëntendossier, in
Nederlands of Engels, te worden aangemaakt voor elke cliënt afzonderlijk.
Cliëntgegevens dienen verzameld te worden in een overzichtelijke vorm: het cliëntendossier. Dit
kan in de vorm van een digitaal dossier, een papieren dossier of een cliëntenkaartsysteem.
Om de privacy van cliënten te beschermen, dienen de gegevens niet zomaar toegankelijk te zijn
en bijvoorbeeld in een afsluitbare kast in een afsluitbare kamer (2 sloten), of achter een
beschermd gedeelte van de PC (met 2 paswoorden beveiligd) bewaard te worden.
ZHONG adviseert de volgende punten in het cliëntendossier op te nemen:
- Personalia
- Klachten/hulpvraag
- Achtergrondinformatie
- Reguliere behandelhistorie
- Ziektehistorie
- Anamnese
- Medicijngebruik
- Allergieën
- Intoxicaties (roken, alcohol en drugs)
- TCG diagnose
- Behandelplan
- Data consulten
- Rapportage behandelverloop
- Evaluatie
- Verslag van contact met verwijzers
De medische dossiers dienen volgens de WGBO (Wet op Geneeskundige Behandel
Overeenkomst) met ingang van 1 januari 2020 -20 jaar- bewaard te worden.
De bewaartermijn wordt berekend vanaf het moment dat de laatste wijziging in het dossier heeft
plaatsgevonden.
Richtlijn cliëntendossier juni 2020 – update november 2021